دکتر علیرضا زالی/عضو شورای عالی و قائم ‌مقام سازمان نظام پزشکی/اجرای مفاد تبصره دوبه مثابه انجام تغییرات بسیار وسیع در نظام سلامت کشور است که واضح‌ترین بخش این تغییرات، تفکیک بخش دولتی و بخش غیردولتی در نظام ارایه خدمات سلامت است.

این روزها، خانه ملت به واسطه بحث و بررسی و تصویب مفاد لایحه برنامه پنجم توسعه کشور، کانون توجه مردم و نخبگان جامعه است. برنامه‌ای که به عنوان یک سند بالادستی نظام به مثابه نقشه راه میان‌مدت دستگاه‌های اجرایی، اعم از دولتی و غیردولتی خواهد بود…

یکی از فصول مهم این لایحه، فصل سلامت آن است وطی چند ماه گذشته که مفاد فصل سلامت این لایحه از طریق رسانه‌ها منتشر شد و در معرض اظهارنظرهای کارشناسی قرار گرفت، برخی از صاحب‌نظران نظام سلامت به نقد و بررسی آن پرداختند. در این میان مفاد تبصره دو ماده ۳۶ این لایحه یکی از چالش‌برانگیزترین بخش‌های سلامت بوده است. تبصره‌ای که تصریح می‌کند: «پزشکانی که در استخدام پیمانی و رسمی مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی هستند، مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز درمانی و بیمارستان‌های بخش خصوصی نیستند و به دولت اجازه داده می‌شود تعرفه خدمات درمانی را در این‌گونه بیمارستان‌ها، حداکثر هزینه تما‌م‌شده خدمات به منظور جبران خدمات پزشکان تعیین کند. پزشکان در صورت ماموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستنثا هستند، مشروط بر اینکه صرفا از یک محل به میزان بخش دولتی بدون هیچ‌گونه دریافتی دیگری حقوق و مزایا دریافت کنند.»
به‌رغم اظهارنظرهای کارشناسی و تبیین نقاط ضعف آن، مفاد این تبصره در اواسط آبان‌ماه با تلاش بی‌وقفه برخی از پزشکان بهارستان، در صحن علنی مجلس به تصویب رسید. اجرای مفاد این تبصره به مثابه انجام تغییرات بسیار وسیع در نظام سلامت کشور است که واضح‌ترین بخش این تغییرات، تفکیک بخش دولتی و بخش غیردولتی در نظام ارایه خدمات سلامت است. با عنایت به اینکه دولت در اجرای مفاد این تبصره مجاز خواهد بود، بنابراین در این نوشتار سعی شده تا مشکلات و ایرادهای مرتبط با اجرای مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه در شرایط فعلی تبیین شود. شایسته است دولت تا هنگام آماده کردن زمینه‌های اجرای این قانون، از هر اقدامی در این زمینه اجتناب کند.

فراهم نبودن زیرساخت‌های لازم

بدیهی است تصویب و اجرای این قانون، برای برخی از مسوولان حوزه سلامت جذاب بوده است؛ اما یکی از بزرگ‌ترین مشکلات اجرای این تبصره، آماده نبودن زیرساخت‌های اجرای آن است. بدیهی است تحقق ایده تفکیک نظام ارایه خدمات بخش دولتی و غیردولتی، نیازمند پشتیبانی سنگین و مستمر از نظر تامین نیروی انسانی متخصص و کارآزموده و واقعی‌کردن تعرفه‌های خدمات پزشکی و تامین منابع مالی و امکانات و تجهیزات بخش دولتی است. موضوعی که در سال‌های دور یعنی سال‌های ۱۳۴۲ و ۱۳۴۳ نیز به صورت قانون درآمد، اما به علت مهیا نبودن زیرساخت‌ها و پیش‌نیازهای آن، هرگز اجرایی نشد.

با توجه به جایگاه رفیع خدمات درمانی که ناشی از اهمیت حفظ جان انسان به عنوان اشرف مخلوقات است و نظر به اینکه ماهیتا ارایه خدمات درمانی، نیازمند نیروی انسانی متخصص و ماهر اعم از پزشک و سایر شاغلان حرف پزشکی و پیراپزشکی است، با این حال بخش دولتی از این منظر با مشکلات و نارسایی‌های زیادی مواجه است. البته اجرای مفاد این تبصره، مشخصا بر پزشکان مستخدم دولت متمرکز شده است. با توجه به کمبود تعداد پزشک در بخش دولتی، ظاهرا قرار است به جای جذب و استخدام پزشک برای رفع کمبودهای موجود، همین تعداد پزشک شاغل در بخش دولتی مجبور شوند با رها کردن فرصت‌ها و سرمایه‌های کاری خویش در بخش غیردولتی که حاصل سال‌ها تلاش و مرارت آنها و نتیجه ناکارآمدی بخش دولتی در تامین شرایط حداقلی برای پزشکان مستخدم دولت بوده است، مجبور شوند توان خویش را بر ارایه خدمات درمانی در بخش دولتی متمرکز کنند و در ساعت‌های غیراداری تحت عناوین مختلف مانند اضافه‌کار، کارانه و امثالهم، در بخش دولتی به ارایه خدمات بپردازند در صورتی که بخش دولتی در پرداخت حق‌الزحمه‌ها اصلا خوش‌حساب نبوده است. از سوی دیگر، هم‌اکنون قریب به ۴۰ درصد از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی در بیمارستان‌های آموزشی به صورت تمام‌وقت، مشغول ارایه خدمات درمانی هستند که با مشکلات فراوانی مواجه‌اند؛ از جمله آنکه چند ماه از کارانه‌های خویش را دریافت نکرده‌اند، آن هم در شرایطی که هم‌اکنون تعرفه‌‌های ارایه خدمات درمانی در بخش دولتی کاملا غیرواقعی پایین نگه داشته شده است. بنابراین اگر قرار باشد به عنوان یکی از مهم‌ترین الزامات اجرای قانون تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، تعرفه‌های خدمات درمانی به همین شکل فعلی باقی بماند و متاسفانه جهت پرداخت حق‌الزحمه واقعی خدمات پزشکان تمام‌وقت شاغل در بیمارستان‌های دولتی عزم و اراده‌ای جدی وجود ندارد.

از طرف دیگر در نظام ارایه خدمات سلامتی که یک نظام هیبریدی است، علاوه بر پزشکان، سایر اعضای جامعه پزشکی و پیراپزشکی هم نقش‌آفرین هستند. به معنای دیگر توفیق و ارتقای کیفیت و کمیت خدمات پزشکی در بخش دولتی، فقط منوط به حضور تمام وقت چند هزار نفر اعضای هیات علمی و حتی منوط به حضور تمام‌وقت همه پزشکان مستخدم دولت نیست، بلکه همزمان با افزایش تعداد پزشکان ارایه‌دهنده خدمات، باید سایر اعضای کادر درمان ازجمله پرستاران هم به تعداد استاندارد برسند. در حالی که هم‌اکنون به‌رغم گذشت چند ماه از تصویب قانون ارتقای نظام بالینی، هنوز مفاد آن اجرا نشده است و تعداد پرستاران بسیار کمتر از تعداد موردنیاز بخش دولتی است و به‌رغم وعده‌های مکرر برخی از مسوولان دولتی و نمایندگان مجلس مبنی بر استخدام هزاران نفر کادر درمان اعم از پزشک، پرستار و…، پیشنهاد این موضوع در فصل سلامت لایحه برنامه پنجم توسعه با مخالفت دولت و مجلس روبه‌رو شد! با این وصف آیا می‌توان با بضاعت انسانی موجود، کیفیت و کمیت خدمات درمانی را در بخش دولتی ارتقا داد؟

یکی دیگر از مصادیق آماده نبودن زیرساخت‌ها برای اجرای قانون تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، وضعیت‌ بیمارستان‌های موسوم به هیات امنایی است. عدم توفیق در تحقق قانون هیات امنایی‌شدن بیمارستان‌های دولتی، نخبگان و کارشناسان نظام سلامت و اعضای هیات علمی و پزشکان مستخدم دولت را نسبت به موفقیت اجرای مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه، کاملا بدبین و مردد می‌سازد. گویی اینکه در تمام سال‌های پس از تصویب قانون هیات امنایی‌شدن بیمارستان‌های دولتی، متاسفانه حتی در یک بیمارستان هم این قانون به طور کامل اجرا نشد و اعضای هیات علمی تمام‌وقت تنها از پرداخت K 6/3 شنیدند، ولی در عمل این وعده‌ها هرگز محقق نشد.

موضوع فرسود‌گی تجهیزات پزشکی و سازه‌های بیمارستان‌های دولتی هم یک حقیقت تلخ و تاسف‌بار است که به رغم ساخت و سازهای جدید در چند سال اخیر، اکثریت قریب به اتفاق بیمارستان‌های دولتی با این نوع مشکلات مواجه‌اند و بدیهی است که نوسازی تجهیزات و سازه‌های بیمارستانی، اعتبارات مالی سنگین از بودجه‌ عمومی کشور می‌طلبد.

به هر حال وقتی به عنوان پیش‌نیازهای اجرای تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه، صحبت از لزوم تامین نیروی انسانی و واقعی کردن تعرفه‌های خدمات درمانی و بازسازی و نوسازی امکانات و تجهیزات و سازه‌های بیمارستانی در بخش دولتی می‌شود، این به آن معنا است که سهم بخش سلامت از تولید ناخالص ملی (GDP) باید به میزان قابل‌توجهی افزایش یابد و به حداقل ۱۵ درصد از GDP برسد. در حالی که هم‌اکنون در خوش‌بینانه‌ترین وضعیت، آنچه دولت سالانه از GDP به بخش بهداشت و درمان اختصاص می‌دهد، کمتر از ۷ درصد است و درعین حال برآوردی از پیامدهای اجرای قانون هدفمندسازی یارانه و آزادسازی قیمت‌ها در بخش درمان وجود ندارد، در حالی که سیستم تما‌م‌وقت هزینه و امکانات تمام‌وقت را می‌طلبد. اما مهم‌ترین مشکل در تحقق این موضوع، کمبود بودجه و امکانات است. دولت طی سال‌های گذشته به اندازه کافی برای سلامت مردم سرمایه‌گذاری نکرده و نظام بیمه خدمات درمانی کشور هم کارآمد نیست. آیا با این وضع می‌توان نسبت به اجرای موفق این قانون امیدوار بود؟

فقدان رویکرد علمی در قبال طرح تفکیک

تردیدی وجود ندارد که اجرای این قانون، نوعی اعمال تغییرات وسیع در نظام سلامت کشور است که تبعات فراوانی به دنبال دارد. پزشکان مستخدم دولت اگر از هیچ دستگاهی انتظار برخورد علمی با این موضوع مهم را نداشته باشند، حتما از وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی انتظار داشته‌ و دارند که در قبال این موضوع رویکرد علمی اتخاذ کند، یعنی حداقل انتظار این بوده است که چنین تصمیم مهمی در مرحله اول به صورت پایلوت در یک مقطع زمانی و مکانی خاص اجرا شود و سپس به صورت علمی نتایج آن موردبررسی و تجزیه و تحلیل قرار بگیرد بنابراین عدم اتخاذ رویکرد عملی در قبال این موضوع، موجب عدم اعتماد پزشکان مستخدم دولتی نسبت به عواقب آن می‌شود.
بی‌اعتمادی و فقدان امنیت شغلی و پیامدهای منفی اجرای دستوریبدیهی است نوع برخوردی که تاکنون از موضع جبرآمیز و یکطر‌فه با جامعه پزشکی کشور شده و متاسفانه در بخش دولتی امکان بهره‌مندی از پزشکان برای مشارکت در فعالیت‌های سیاستگذاری فراهم نبوده است موجب شده انبوه پزشکان مستخدم دولت که طی سال‌های زحمت و تلاش توانسته‌اند در بخش غیردولتی فرصت شغلی کوچکی برای خویش دست ‌و پا کنند تا در اوقات غیراداری و غیرموظف در بخش غیر دولتی به ارایه خدمات پزشکی مشغول باشند، با این وضع به متولیان امر اعتماد نکنند و امنیت شغلی خویش را که نتیجه مرارت‌ها و تلاش‌های بسیار بوده، در معرض معامله قرار ندهند.

از سوی دیگر مادامی که این عده از معلمان دانشگاه و پزشکان مستخدم دولت، از سرنوشت شغلی خویش مطمئن نباشند، مجبور کردن ایشان به پذیرش موضوع تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، منجر به سرخوردگی و انفعال آنها خواهد شد که بدون تردید در روند ارایه خدمات درمانی و نیز فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی در بخش دولتی اثرات منفی خواهد گذاشت.
نقض حقوق شهروندی

اجرای تفکیک پزشکان شاغل در بخش دولتی و غیردولتی باعث می‌شود که بسیار از مردم از مراجعه به پزشک مورداعتماد خود محروم شوند، چرا که افرادی هستند که تاکنون از خدمات پزشک مورداعتماد خودشان در بخش دولتی بهره می‌برده‌اند، اما با اجرای این قانون و خروج احتمالی عده‌ای از پزشکان باسابقه و اساتید دانشگاه‌ از بخش دولتی، این فرصت قانونی و این حق طبیعی از بیماران آنها سلب می‌شود.

تلاش برای منحصر کردن پیامدهای تفکیک به اعضای هیات علمی

از مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه‌ پنجم توسعه چنین برمی‌آید که منظور قانونگذار در این تبصره، همه پزشکان مستخدم دولت اعم از عمومی و متخصص و فوق‌تخصص و اعم از هیات علمی و درمانی است. در حالی که برخی از پزشکان بهارستان و مدافعان این تبصره، اصرار دارند بگویند که این موضوع فقط مربوط به عده‌ای از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی است. بر این اساس باید پرسید که تکلیف انبوه پزشکان عمومی و متخصص مستخدم دولت که عضو هیات علمی نیستند و به صورت درمانی در بیمارستان‌های دولتی مشغول ارایه خدمت هستند و به رغم مدارج تحصیلی عالی، حقوق و دستمزد، آنها حتی از حقوق بسیاری از کارمندان ساده سایر دستگاه‌های دولتی کمتر است چه می‌شود؟

با عنایت به مطالب فوق‌الذکر، اجرای تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه و تفکیک فعالیت‌ پزشکان بخش دولتی و غیردولتی، در حال حاضر با مشکلات زیادی مواجه است که در صورت بی‌توجهی به حل و فصل این مشکلات، اعتماد پزشکان مستخدم دولت به این موضوع جلب نخواهد شد و این بخش از قانون برنامه پنجم توسعه نیز مانند بسیاری از مواد بخش سلامت برنامه چهارم توسعه عملا قابلیت اجرا نخواهد داشت.

—–

منبع: هفته نام سپید